重庆市双桥经济技术开发区人民医院医保政策宣传

一、门诊特病政策

（一）申请办理流程：

1.办理时间：职工医保大足区参保患者每月最后一周的周二到医院集中办理（遇节假日向前顺延一周）；居民医保每月最后一周的周四到医院集中办理（遇节假日向前顺延一周）。诊断合格的20个工作日后在医保科领取特病门诊医疗证，享受特病人员医保待遇。

2、特病办理所需资料：《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》；身份证复印件1份；近期免冠1寸彩照2张；申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用章）。

3、特病办理程序：集中申办时间由本人或委托人携带“所需资料”到医院审核（无检查资料者由本人在指定时间到医院进行相关检查）——诊断医院按特病准入标准作出符合与否的鉴定——诊断医院向区社保局相关科室备案——制作特病证——诊断后20个工作日，经审核合格人员到诊断检查医院领取特病证（不合格人员，退还其资料）。

（二）门槛费

职工特病门诊及居民重大疾病门诊：一年（1月1日——12月31 日）内就诊以最高级别医院计算一次门槛费，多种特病病种一年只算一次门槛费，门诊和住院分别计算门槛费。居民医保普通特病门诊：不设门槛费。

（三）报销比例及限额

 1、 职工特病门诊报销比例及限额（政策范围内）

居民医保报销比例及限额：

普通特病门诊医保政策内的费用报销比例为60%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。重大疾病门诊报销限额与住院合并报销封顶线。

二、住院政策

（一）职工医保住院支付标准

备注：1、特病门诊与住院合并计算报销封顶线

2、医保报销费用为总费用剔除自付部分及超标部分的余额，即政策范围内的费用。

（二）居民医保住院支付标准

备注：1、特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线。

医保报销费用为总费用剔除自付部分及超标部分的余额，即政策范围内的费用。

大学生报销比例：参加一档，一级医院报销80%，二级医院70%，三级医院60%，二档在此基础上提高5%。学年度报销封顶线一档8万元，二档12万元。

（三）居民医保大病保险

1、参保人员在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准13193元以上的，报销比例统一提高到60%，最高补偿额20万元。

2、报销方式：与城乡居民医保报销同步结算。

三、困难群众报销政策

门诊报销

限额门诊救助对象 ：城特困人员、城乡低保对象中需院外维持治疗的重残重病人员、80岁以上的城乡低保对象，每年给予400元的限额门诊救助，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额标准内给予全额救助，救助资金当年有效，不结转使用。

共付门诊救助对象：限额门诊救助对象以外的城乡低保对象和城乡孤儿、在乡重点优抚对象，医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按60%的比例给予救助。年门诊救助封顶线为300元。

住院报销

救助对象：（一）重点救助对象。包括城乡低保对象、特困人员（含原城市“三无”人员和农村五保对象和事实无人抚养困境儿童） 、城乡孤儿 。（二）低收入救助对象。包括在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、城乡重度（一二级）残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、家庭经济困难在校大学生等低收入人员。（三）因病致贫家庭重病患者。

普通疾病住院医疗救助：对重点救助对象和低收入救助对象中的在乡重点优抚对象在一级、二级医疗机构患普通疾病住院医疗，医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按80%的比例给予救助；对其他救助对象按70%的比例给予救助。在二级以上医疗机构住院医疗，重点救助对象和低收入救助对象中的在乡重点优抚对象普通疾病救助比例为70%；其他救助对象在二级以上医疗机构的普通疾病救助比例为60%。年救助封顶线为6000元。

四、1-6级伤残军人政策

（一）从2016年1月1日开始全部参加城镇职工基本医疗保险。待遇享受时间从2016年1月1日开始，医保卡全部使用社会保障卡。

（二）医保待遇：

1、一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险后，按照重庆市现行职工医保政策进行管理，按规定统一享受职工医保相关待遇。

2、财政补助：一至六级残疾军人发生的住院医疗费用和特病门诊费用，在按规定享受职工医保报销后，个人自付部分（指起付标准、报销比例自负部分）由财政全额补助。财政补助部分，区内就医先由医疗机构垫付，医疗机构按季向区社保局申报拨付，区外就医由本人垫付，到区社保局审核报销。

3、普通门诊费用：一至六级残疾军人的个人帐户在职工医保划入的基础上再注入垫底资金，标准为1-4 级2000 元∕年，5-6 级1600 元∕年，所需资金由财政全额补助。每年1 月由区民政局报区财政局审核后划入一至六级残疾军人社保卡账户。

4、对个人纯自费部分的医疗费用（即使用三个目录外的药品、诊疗项目、超限价部分等），应由残疾军人本人承担，不纳入财政补助范围。其中旧伤复发的医疗费用，在职工医保报销后，经区社保局审核，所有自费和自付医疗费用均由财政全额补助。

5、全年未住院的人员按1500 元∕人·年进行奖励，所需资金由财政全额补助，次年由区社保局拨至一至六级残疾军人社保卡金融账户。